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※備考欄以外はすべて必須項目ですので、必ずご記入ください。
※お申込者とお届け先が違う場合には、備考欄に別途ご記入をお願いいたします。
ご希望商品※必須

上記価格に、宅配送料500円がかかります。
・胎毛の郵送に関しまして、大切なものですので【特定記録・書留】など郵送途中の記録が残るものがよろしいかと思います。
赤ちゃんのお名前※必須

※そのまま、彫りになります。下の名前のみですと下の名前のみの彫りになります。
赤ちゃんのふりがな※必須
赤ちゃんの生年月日※必須
年 
月 
日 　　　　　　　　　　　　　　　　　※和暦をご希望の方は、備考欄に”和暦希望”とご入力ください
赤ちゃんの性別※必須
チェックボックス※必須
お申込みの際は、下記の内容に同意していただくことをご了承ください。
※お預りした胎毛は、厳重な生産管理のもと筆を製作いたしておりますが、
万が一の盗難、火災、紛失、製作工程上の事故が生じた場合は、
製品の価格をもって保証金額といたします。
備考

ご希望・ご質問などございましたら、ご記入ください。
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